Manejo del paciente COVID-19. Parte 3.

AVISO AL LECTOR: La información expuesta en el siguiente artículo es de carácter informativo, conformada por recomendaciones de fabricantes y protocolos para el tratamiento de pacientes con COVID-19 a nivel internacional, Corporativo Salazar no se hace responsable del uso de esta información ni de los procedimientos que se le determinen al paciente después de leer esta guía. Es responsabilidad del profesional de la salud estudiar y brindar la atención adecuada acorde a cada padecimiento y a cada paciente.

La oxigenoterapia de alto flujo (OAF)

Ha sido descrita como una alternativa útil a la oxigenoterapia convencional en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. La oxigenoterapia de alto flujo permite administrar un flujo de gas totalmente acondicionado hasta a 60L/min mediante cánulas nasales, obteniendo una rápida mejoría de los síntomas debido a diferentes mecanismos como, por ejemplo, una reducción de la resis- tencia de la vía aérea superior, cambios en el volumen circulante y la generación de cierto grado de presión positiva. Además, todo ello se consigue junto con una mejor tolerancia y comodidad por parte del paciente.

    Menor dilución

Uno de los beneficios de la OAF es la posibilidad de suministrar un flujo suficiente para satisfacer el pico de demanda inspiratoria (PDI) del paciente, con lo que la FiO2 suministrada se aproxima a la real que recibe el enfermo. Esto se debe a que el flujo de gas suministrado no se diluiría con aire ambiente. En condiciones normales, el PDI es de aproximadamente 30-40L/min, por lo tanto, este podría ser, a priori, un rango de flujo recomendado cuando se empieza a utilizar la OAF. En pacientes con IRA grave, el PDI será probablemente mayor. Por este motivo, son precisamente estos pacientes donde el fenómeno de dilución del oxígeno es especialmente importante. Este hecho explicaría, al menos en parte, la mejora en la oxigenación de estos pacientes con la OAF. Por otro lado, gracias a que se minimiza la dilución del oxígeno administrado con el aire ambiente, se consigue un mejor control de la concentración de oxígeno administrado.

-Dilución del oxígeno administrado usando un sistema de bajo flujo (a) o alto flujo (b).

-En gris oscuro: oxígeno

-Gris claro: aire ambiente

-Durante una inspiración normal,el pico de demanda

inspiratoria es de 30-40L/min.

-Con el uso de la oxigenoterapia de alto flujo, la FiO2 administrada sería igual a la real, mientras que con un sistema de bajo flujo la FiO2 real sería menor a la administrada.

Efecto sobre el patrón ventilatorio y hemodinámico

Durante la inspiración, la presión negativa limita el flujo inspiratorio debido al colapso que se produce en la nasofaringe. La OAF, al generar cierto grado de presión positiva en la vía aérea, permite contrarrestar este fenómeno. Dado que la OAF permite administrar flujos iguales o mayores al PDI del paciente, podría minimizar la resistencia de la vía aérea superior disminuyendo el trabajo respiratorio. Se ha demostrado, además, una mejoría de la sincronía toracoabdominal con la OAF en comparación con la oxigenoterapia convencional.

Por otra parte, el uso de OAF da lugar a un aumento de la impedancia pulmonar y, por lo tanto, a un aumento de los volúmenes tidales. Este hecho se suele acompañar de una disminución de la frecuencia respiratoria sin cambios en la PaCO2. Tanto este cambio en el patrón ventilatorio, que podría conllevar una reducción del trabajo respiratorio, como la generación de un cierto grado de presión positiva intratorácica podrían generar cambios en el patrón hemodinámico de los pacientes en situación de IRA. Un estudio reciente ha analizado los efectos hemodinámicos de la OAF en pacientes con insuficiencia cardíaca estable. Estos efectos consistían en una disminución de la precarga del ventrículo derecho (me- dida a través de una disminución del colapso de la vena cava inferior), lo que podría suponer una mejora hemodinámica en los pacientes con IRA secundaria a disfunción miocárdica.

  Insuficiencia respiratoria aguda

El estudio de Roca et al. Fue el primero en demostrar los beneficios del uso de la OAF en pacientes con IRA. Tras solo 30 min de uso de la OAF evidenciaban una mejoría significativa tanto en los parámetros clínicos como fisiológicos.

Además, el uso de OAF permite un mejor manejo de las secreciones respiratoria, hecho que podría ser de especial importancia en los pacientes con IRA de etiología infecciosa.

Por otra parte, el uso de la OAF podría reducir la necesidad de VMNI e incluso de ventilación mecánica invasiva (VMI) en los pacientes con IRA. Este posible beneficio de la OAF se ha analizado en 4 estudios. En el de Sztrymf et al. se evidenciaba un fracaso de la OAF de aproximadamente un 30%, lo cual es equiparable a la tasa de fracasos de la VMNI. El grupo de Parke et al. encontró que solo un 10% de los pacientes con IRA moderada-grave tratados con OAF necesitaban de VMI, mientras que este porcentaje ascendía hasta un 30% en los que se usaba mascarilla nasobucal.

Más recientemente, en una población de trasplantados pulmonares con IRA, la OAF disminuía significativamente la necesidad de VMI con una reducción del riesgo absoluto de ventilación mecánica del 30%, siendo necesarios sólo 3 pacientes para evitar una intubación, con potenciales efectos sobre la morbimortalidad y el coste-eficacia del sistema.

Sin embargo, la cuestión principal de si el uso de OAF permite disminuir la necesidad de VMI persiste todavía sin resolver. La impresión de muchos clínicos es que efectivamente el uso de OAF evita la intubación en muchos pacientes con IRA; sin embargo, no existe ningún ensayo clínico controlado que así lo demues- tre. Un estudio reciente que evaluó el impacto clínico de la OAF en pacientes con IRA grave encontró una tasa de éxitos del 68%, requiriendo de ventilación mecánica (ya sea invasiva o no invasiva) solo un 32% de los pacientes. Todavía más llamativos son los resultados del estudio FLORALI, en el que se muestran los beneficios de la OAF en comparación con la oxigenoterapia convencional y la VMNI en términos de mortalidad y reducción de las tasas de intubación en pacientes con hipoxemia grave. En este estudio se analizaron pacientes con IRA grave tratados con OAF, oxigenoterapia convencional o VMNI. Se evidenció una menor tasa de intubación, así como una reducción en la mortalidad en el subgrupo de pacientes más graves (con una relación PaO2/FiO2<200mmHg) que fueron tratados con OAF.

Por otra parte, es importante conocer que existen una serie de predictores pre-

coces (en las primeras 12h) del fallo de la OAF, como son la persistencia de la taquipnea, la descoordinación toracoabdominal y la ausencia de mejoría de la hipoxemia.

En resumen, en los pacientes con IRA grave el uso de OAF podría permitir: 1) una mejoría rápida de la disnea; 2) una mejoría de la hipoxemia; 3) un mejor manejo de las secreciones respiratorias, y 4) una disminución de la necesidad de ventilación mecánica.

Weaning de la ventilación mecánica

El uso de la OAF tras retirar la VMI podría ser útil tanto para prevenir como para tratar la insuficiencia respiratoria postextubación. Se han publicado 4 estudios al respecto y todos han demostrado una mejoría de todos los parámetros respiratorios, así como del bienestar si se compara con el uso de mascarilla nasobucal, una disminución en la necesidad de aumento del soporte respiratorio, además de una reducción de la tasa de reintubación (del 21 al 4%).

Continúa en parte 4.

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