Manejo del paciente COVID-19. Parte 4.

AVISO AL LECTOR: La información expuesta en el siguiente artículo es de carácter informativo, conformada por recomendaciones de fabricantes y protocolos para el tratamiento de pacientes con COVID-19 a nivel internacional, Corporativo Salazar no se hace responsable del uso de esta información ni de los procedimientos que se le determinen al paciente después de leer esta guía. Es responsabilidad del profesional de la salud estudiar y brindar la atención adecuada acorde a cada padecimiento y a cada paciente.

 

Hospitalización:

Además del juicio clínico, la decisión de la hospitalización debe basarse en escalas validadas, tales como PSI (Pneumonia Severity Index) o CURB-65 (Confusion, Urea level, Respiratory rate, Blood pressure, and age ≥65), 8 pero también debe considerar otros aspectos, como los beneficios y los riesgos de la hospitalización, la red de apoyo al paciente, la posibilidad del apego al autoaislamiento y el pleno acceso a los servicios de salud.

Referencia y contrareferencia:

En situaciones de aumento en la solicitud de los servicios de salud, es muy importante mantener un adecuado juicio de referencia temprana de pacientes con riesgos de evolucionar hacia un escenario clínico grave, que no pueda atenderse por capacidades limitadas de recursos humanos o técnicos del centro hospitalario.

 

Traslado de pacientes:

Debido al reporte de menor incidencia de eventos adversos y mortalidad, el traslado de pacientes sin ventilación mecánica invasiva debe realizarse preferentemente en una ambulancia de soporte vital avanzado e idealmente en una ambulancia con cuidados críticos. ⁴

 

• Debe contar con un periodo estable de oxigenación razonable dentro de parámetros que permitan el traslado: SpO2 88-92%; a menor PaO2/FiO2, mayor riesgo en el traslado.17
• Debe contar con un periodo de estabilidad hemodinámica razonable que permita el traslado: a mayor requerimiento vasopresor/inotrópico, mayor riesgo en el traslado.19
• Deben considerarse los requerimientos ventilatorios con los que el paciente haya logrado una estabilidad en la oxigenación, particularmente los parámetros de presión, FiO2 y de volumen minuto, y asegurarse de que el ventilador de traslado que se utilizará pueda soportar dichos parámetros: a mayor soporte de presión, FiO2 y volumen minuto, menor tiempo de duración de la batería y suministro de oxígeno.⁵

 

Criterios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos:

Los pacientes con síntomas respiratorios no necesariamente deben contar con ventilación mecánica invasiva para ingresar a la UCI.

En los pacientes con neumonía, se recomienda ingresar a la UCI a aquellos con hipotensión o que requieren vasopresores. Así mismo, según las guías conjuntas de IDSA/ATS 2007, la presencia de tres o más criterios menores, en conjunto con el juicio clínico, podrían indicar el ingreso a la UCI.8

La escala de puntos de SOFA (Sequential Organ Failure Assement) describe la secuencia de complicaciones orgánicas y podría discriminar entre sobrevivientes y no sobrevivientes⁶: A mayor puntación para cualquier órgano individual, se asocia mayor mortalidad. Por tanto, la escala permite tener un componente razonado útil para determinar la aceptación de un paciente a la UCI o para priorizar el orden de atención entre varios pacientes que requieren apoyo crítico, la disponibilidad de camas y la disposición de recursos.

 

Manejo ventilatorio con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

Intubación orotraqueal

La intervención de intubación orotraqueal se considera un procedimiento de alto riesgo para producción de aerosoles y aumento de riesgo de infección respiratoria. Debe realizarse preferentemente en un área con adecuada ventilación, idealmente con presión negativa y un recambio de por lo menos doce volúmenes de aire de la habitación por hora. Utilizar cubrebocas de alta eficiencia (N-95) previamente probados con pruebas de ajuste realizadas por el personal de epidemiología y adecuadamente colocados (prueba de sello). De contar con disponibilidad, capacitación y pruebas de ajuste con niveles superiores de protección con mascarillas con filtros de purificación de aire con o sin respiradores con suministro de aire, estos pueden ser utilizados.⁷

Así mismo se debe utilizar protección ocular (gafas médicas o caretas), batas resistentes al agua de manga larga de un solo uso y guantes.

Todo el personal involucrado en la secuencia de intubación debe contar con las medidas de protección. Se debe tomar en cuenta que el personal de enfermería es el que está en mayor riesgo dado que pasa más tiempo en el área donde se atiende al paciente.

El manejo inicial de la vía aérea debe hacerse con sedantes, de acuerdo con el estado hemodinámico de cada caso y siempre apegados a las recomendaciones actuales de sedación y control del dolor. Se sugiere un manejo de multicomponentes con intervenciones farmacológicas para la sedación, delirium y dolor, con base en protocolos y escalas de valoración validadas para dolor y sedación/ agitación e intervenciones para evitar la interrupción del sueño y la rehabilitación/movilización como lo recomiendan las guías internacionales.

Tubo Endotraqueal

Respifix cuenta con una extensa gama de tubos endotraqueales, se pueden encontrar con y sin globo.

Se ha prestado especial atención al diseño del balón para minimizar el trauma en la traquea del paciente. Los tubos que cuentan con globo presentan una correlación entre el balón piloto y el balón del tubo para facilitar el control de la presión en el balón interno.

Los tubos endotraqueales sin globo, cuentan en el extremo distal con un conector el cual ensambla firme y libre de fugas con los adaptadores o conectores de aparatos o equipos de ventilación universal.

 

Ventilación mecánica no invasiva

De acuerdo con la evidencia disponible, la ventilación no invasiva no se recomienda para el manejo ventilatorio de pacientes con SIRA por infección viral grave.⁸

 

ECMO

En caso de disponer de la tecnología y capacitación en centros con programa ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation), el uso de remoción extracorpórea de CO2 y oxigenación por medio de membranas semipermeables permiten una ventilación ultra protectora que supone una menor lesión VILI y, por tanto, una mejor recuperación de la lesión pulmonar aguda.

Algunos criterios establecidos por las guías internacionales para considerar a discusión la indicación de ECMO en el siguiente contexto:

Algunos criterios establecidos para considerar el uso de ECMO son: PaO2 <50 mmHg por al menos dos horas con FiO2 100% y PEEP >5cmH2O; PaO2 <50 mmHg por al menos doce horas, con FiO2 >60% y PEEP >5cmH2O, después de 48 horas de manejo óptimo máximo en UCI.⁹

Si se identifican casos que pudieran beneficiarse de ECMO, la unidad podría solicitar su evaluación por un centro con capacidad para su aplicación (INER).

El uso de esteroides para la atención de los pacientes con infección aguda por nCov-2019 no está indicado, como se ha mostrado en estudios conducidos en pacientes con SIRA grave por influenza, SARS y MERS.¹⁰

 

No hay y no se recomienda ningún tratamiento antiviral contra COVID-19. Se conducen actualmente ensayos clínicos con medicamentos (Remdesivir, Lopinavir/ritonavir e interferón) que han mostrado actividad antiviral in vitro, pero por ahora no hay justificación para usarlos.

 

 

4. Wiegersma JS, Droogh JM, Zijlstra JG, Fokkema J, Ligtenberg JJ. Quality of interhospital transport of the critically ill: Impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team. Crit Care. 2011;15:R75

5. L’Her E, Roy A, Marjanovic N. Bench-test comparison of 26 emergency and transport ventilators. Critical Care 2014;18:506-520.

6. ARDS Network Tools. 2014. (Revisado el 10 de febrero, http://www.ardsnet.org/tools.shtml.)

7. Infection prevention and control of epidemic-and pandemic prone acute respiratory infections in health care [http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/publication/en/]. Geneva: WHO; 2014.

8. Kumar A, Zarychanski R, Pinto R, Cook DJ, Marshall J, Lacroix J, et al. Canadian Critical Care Trials Group HNC Critical- ly ill patients with 2009 influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA 2009;302:1872–1879.

9. Papazian L, Aubron C, Brochard L, Chiche JD, Combes A, Dreyfuss D, et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2019 Jun 13;9(1):69

10. Han K, Ma H, An X, Su Y, Chen J, Lian Z, et al. Early use of glucocorticoids was a risk factor for critical disease and death from pH1N1 infection. Clin Infect Dis 2011;53:326–333

 

Somos una empresa mexicana, importadores mayoristas de dispositivos médicos especializados en Terapia Respiratoria, Ventilación y Anestesia.

Estamos a sus ordenes para cualquier inquietud, solicitud o requisición. Estamos haciendo lo mejor posible y lo que está en nuestras manos para contener al máximo esta Pandemia, sin embargo, los recursos financieros y la capacidad de producción de nuestros fabricantes, se han visto muy afectados por la gran necesidad que existe a nivel mundial. Esperamos juntos logremos superar pronto esta crisis y salir victoriosos a abrazarnos de nuevo. Esta guía es una recopilación de artículos y protocolos médicos que está hecha y pensada para ustedes, nuestros profesionales de la salud, que trabajan sin cesar y ponen el bienestar de los mexicanos antes que su propio bienestar.

¡Para ustedes nuestros héroes!

Gracias a todos por su confianza y espero que esta guía les sirva para cuidarse y protegerse al máximo.

¡Los queremos sanos, los queremos siempre!

Carlos A. Salazar Gaytán

Director General

Corporativo Salazar

 

Publicado el Jueves, 07 de Mayo de 2020 por Carlos Salazar